COTIZACIÓN DE JURÍDICO ECONÓMICO 2021

CUESTIONARIO DE JURÍDICO ECONÓMICO
Usted realiza la actividad de Administrador concursal? *

Si No
Usted realiza la actividad de Intermediario de Crédito? *

Si No
Dirijase a este enlace de admintrador concursal:

https://form.jotform.com/212454602298355
Dirijase a este enlace de intermediario de credito:

https://form.jotform.com/212443823045348

Datos Básicos
Tomador de la póliza ( Nombre del Profesional o de la Sociedad ) *
Fecha inicio actividad *

Día Mes Año
Fecha
Indique si ha estado asegurado anteriormente *

Si No
Número de empleados *

Facturación y límite a contratar
Por favor indíquenos la facturación del último ejercicio *
Límite que quiere contratar *

150000 300000 600000 1000000 1500000 2000000

Siniestralidad
¿Le ha sido realizada alguna reclamación al asegurado en los últimos 5 años? *

Si No
Reclamación Anterior 1 (Descripción) *
*
Reclamación Anterior 2 (Descripción) Si no existe poner 0
¿Tiene usted y/o los socios/asociados consultados conocimiento de cualquier circunstancia o hechos que razonablemente pudieran dar lugar a una reclamación? *

Si No
Si su respuesta es afirmativa, rogamos faciliten los datos *

Datos del Asegurado
C.I.F. / N.I.F. *
Domicilio *
Código Postal *
Ciudad *
Número de teléfono *

Datos del Corredor
Corredor de Seguros *
Email de contacto del corredor *
ejemplo@ejemplo.com
Firmado *
Cargo *
Sociedad *
Fecha

Día Mes Año
Fecha

Reglamento General de Protección de Datos
Nombre *

Nombre Apellido
Firma *
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