« Développement du Sport dans le milieu carcéral et en faveur des jeunes hébergés en institutions publiques de protection de la jeunesse en Fédération Wallonie-Bruxelles »

« Développement du Sport dans le milieu carcéral et en faveur des jeunes hébergés en institutions publiques de protection de la jeunesse en Fédération Wallonie-Bruxelles »

Dossier de candidature
Appel à projet 2022 - Prolongation
Ce formulaire dûment complété, daté et signé par le représentant légal est à renvoyer au plus tard pour le 30 juin 2022.
1. Fiche signalétique
Vous êtes ... *

Une fédération reconnue par l'Adeps Un cercle affilié à une fédération reconnue par l'Adeps
Fédération de tutelle (pour le club) *
Nom de l’association porteuse du projet *
Adresse *

Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville

Code Postal
Nature juridique *

Association de fait ASBL
Joindre convention de mandat *

Cancel of
N° de BCE *
Représentant légal *

Prénom Nom
Fonction dans l'association *
Adresse *

Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville

Code Postal
Email *
exemple@exemple.com
Numéro de GSM *
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Personne de contact *

Prénom Nom de famille
Adresse

Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville

Code Postal
Email
exemple@exemple.com
Numéro de GSM
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
N° de compte IBAN *
Joindre attestation bancaire mentionnant le nom et l’adresse de l'association *

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2. Présentation du projet
Intitulé *
Description du projet *
Programme envisagé et nombre de participants estimés *
Objectifs souhaités *
Date de début des activités *

Jour Mois Année
Date
Date de fin des activités (minimum 3 mois après le début des activités) *

Jour Mois Année
Date
Calendrier envisagé : dates et plages horaires (max 50 heures - 1 séance de maximum 3h/semaine)
Localisation du projet (coordonnées complètes de la prison ou de l’IPPJ + personne de contact si besoin) *

3. Encadrement
Encadrant *

Prénom Nom
Fonction au sein de l’association *
Brevet sportif/pédagogique *
Joindre le brevet Adeps dans la discipline concernée ou le diplôme AESI ou AESS en Education physique ou Sciences de la motricité *

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4. Matériel de l’association / de la prison ou de l’IPPJ disponible pour les activités
5. Matériel souhaité en prêt à l’Adeps pour les activités

Estimation animation *

	Nombre de séances	Nombre d'heures	Montant (45€ X nombre d'heures)
Encadrant

Estimation déplacement *

	Nombre de km (A/R) global	Montant (0,3707€ X nombre de km (A/R))
Déplacement

1. Fiche signalétique