Rijschool Dirk - Inschrijven Rijbewijs B

Inschrijven rijbewijs B (Auto)
Datum

DagMaandJaar
Datum
Uur Minuten
Aantal gewenste lesuren of examens*
Voornaam & Achternaam*

VoornaamAchternaam
E-mailadres*

Confirmation EmailBevestig email
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Datum
Geboorteplaats*
GSM nummer*
Telefoon nummer
Nummer identiteitskaart*
Rijksregister Nummer*
Straat + huisnummer*
Postcode*
Gemeente of stad*
Theorie*

Ik ben geslaagd voor mijn theorieIk ben NIET geslaagd voor mijn theorie
Datum slagen voor theorie?*

DagMaandJaar
Datum
Examencentrum*
Geef het examencentrum op
Ik ben in het bezit van een voorlopig rijbewijs*

JaNee
Mijn voorlopig rijbewijs*

Ik ben in het bezit van een voorlopig rijbewijs 18 maandIk ben in het bezit van een voorlopig rijbewijs 36 maandIk ben in het bezit van een voorlopig rijbewijs 12 maand
Datum huidig voorlopig rijbewijs*

DagMaandJaar
Afgiftedtum
Datum vorig voorlopig rijbewijs

DagMaandJaar
Afgiftedtum
Datum vormingsmoment 1ste begeleider (vermeld op voorlopig rijbewijs)

MaandDagJaar
Datum
Datum vormingsmoment 2de begeleider (vermeld op voorlopig rijbewijs)

MaandDagJaar
Datum
Type voertuig waarmee u wil rijden*
Opgelet, als u het examen aflegt met een auto met automatische versnellingsbak, dan wordt dat vermeld op uw rijbewijs en mag u enkel met een automaat rijden.
Heeft u reeds een examen afgelegd ?*

Nog geen praktijkexamen afgelegdPraktijkexamen afgelegd - niet geslaagd
Aantal niet geslaagde praktijkexamen(s)?
Op deze dagen ben ik vrij voor praktijklessen*
Opmerkingen (bv beschikbaarheid, ...)
Hoe heb je ons gevonden?*

Via vrienden, kennissen, familieVia internet (zoekmachine, Google ...)Via Facebook, InstagramAndere : welke?
Privacyvoorwaarden?*

Ik heb de privacy- en annulatievoorwaren gelezen en ben hiermee akkoord.
Should be Empty:

Inschrijven rijbewijs B (Auto)