Formulaire IPT Pôles territoriaux

Formulaire IPT Pôles territoriaux - PROLONGATION

SIGNALEMENT D'UNE PROLONGATION D'INTEGRATION PERMANENTE TOTALE PRISE EN CHARGE PAR UN PÔLE TERRITORIAL
Sélectionnez votre pôle*
Indiquez votre email*
exemple@exemple.com
Renseignements généraux sur l'école spécialisée qui accompagnait l'élève en 2021-2022*
Renseignements généraux sur l'école ordinaire où est inscrit l'élève en 2022-2023*
Renseignements généraux

Identité de l'élève
Matricule de l'élève : *
Date d'inscription dans l'enseignement spécialisé

JourMoisAnnée
Date
Date de début d'intégration (date à laquelle l'élève a commencé son IPT ≠ de la date de la rentrée scolaire 2022-2023)*

JourMoisAnnée
Date
Changement(s) de partenaire(s)
Le changement de partenaire concerne :*

l'école d'enseignement spécialisé (NB : le passage d'une IPT d'une école d'enseignement spécialisé vers un pôle est un changement de partenaire)l'école d'enseignement ordinaireles deux
Renseignements généraux sur l'école siège spécialisée (ou partenaire) qui accompagnera l'élève en 2022-2023*
Indiquez les renseignements généraux de l'ancien partenaire ordinaire où était inscrit l'élève en 2021-2022 (le cas échéant) :
Cursus spécialisé
Niveau d'enseignement de l'élève*

MaternelPrimaireSecondaire
Type d'enseignement spécialisé de l'élève (voir attestation d'orientation de l'élève)*

Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Type 6Type 7Type 8
Pédagogies adaptées*

Aphasique/DysphasiquePolyhandicapéAutisteHLPIpas de pédagogie adaptée
Maturité (si scolarité dans l'enseignement fondamental)

1234aucune
Maturité (si scolarité dans l'enseignement fondamental)

1234

Forme et phase (si scolarité dans l'enseignement secondaire)

	1	2	3	4
Forme
Phase

Cursus ordinaire
Niveau d'enseignement de l'élève*

MaternelPrimaireSecondaire hors 3e degréSecondaire dans le 3e degré
Année d'étude *
Forme d'enseignement (si scolarité dans l'enseignement secondaire)

GénéralTechniqueArtistiqueProfessionnel
Type d'enseignement (si scolarité dans l'enseignement secondaire)

Plein exerciceAlternance
Code option + libellé option (si scolarité dans l'enseignement technique, artistique ou professionnel)
Remarque à communiquer
Annexe 4

Espace réservé au Service des pôles territoriaux
Date du Conseil de classe

JourMoisAnnée
Justification de l'arrêt de l'intégration

L'élève continue dans l'enseignement ordinaire sans accompagnement du pôleL'élève retourne dans l'enseignement spécialiséL'élève a obtenu un certificatAutre (à préciser ci-dessous)
Motivation pour une autre raison
Informations complémentaires
Signataires et validation finale
Je soussigné·e, Prénom* Nom de famille* , en qualité de direction de l'école siège (coordonnateur du pôle si délégation) déclare sur l'honneur que l'ensemble des intervenants ont signé le protocole d'intégration. L'original du protocole d'intégration signé sera conservé dans l'établissement de l'école siège à disposition de la vérification conformément à la législation.
Cochez pour valider la signature : *
Should be Empty:

Formulaire IPT Pôles territoriaux - PROLONGATION

Renseignements généraux

Changement(s) de partenaire(s)

Cursus spécialisé

Cursus ordinaire

Annexe 4

Signataires et validation finale