Registratie hulp na abortus
Organisatie
Fiom Altra
Fiom Den Haag
Fiom Utrecht
GGD Brabant Zuid-Oost
GGD Drenthe
GGD Friesland
GGD Gelderland Zuid
GGD Groningen
GGD Hart van Brabant
GGD Hollands Midden
GGD Hollands Noorden
GGD IJsselland
GGD Kennemerland
GGD Limburg Noord
GGD Rotterdam Rijnmond
GGD Twente
GGD West Brabant
GGD Zeeland
GGD Zuid Holland
GGD Zuid Limburg
Siriz
Eerste gesprek (maand en jaartal):
*
Laatste gesprek (maand en jaartal):
*
Waar is client woonachtig?
*
Europees Nederland
Caribisch Nederland
Wie heb je begeleid?
*
Vrouw (alleen)
Man (alleen)
Vrouw en man
Overig, namelijk
Geboortedatum client
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Geboortedatum client 2
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Gespreksvorm
*
Selecteer
Gesprek op locatie
Telefonisch
Videobellen
Vul de voornaamste vorm van contact in.
Leefsituatie
*
Selecteer
Vaste partner
Getrouwd
Single
Hoeveel gesprekken heb je met client(en) gehad?
*
Heeft client(en) kinderen?
*
Ja
Nee
Hoeveel kinderen heeft client(en)?
Hoeveel abortussen heeft client gehad?
*
Wanneer was de laatste abortus?
*
< 1 jaar geleden
1-3 jaar geleden
4-10 jaar geleden
> 10 jaar geleden
Klik de voornaamste voorkomende klachten van client aan. Vul eventueel de tweede en derde voornaamste klacht ook aan. Zorg dat de meest voorkomende klacht van client bovenaan staat.
*
Waren er andere klachten?
Toelichting voor eventuele andere klachten
Hoe is client bij jullie terecht gekomen? Via..
*
Huisarts
Zoekmachine
Informatiepunt Onbedoelde Zwangerschap
Stichting Fiom (landelijk)
Nu Niet Zwanger
Een andere hulpverlener
Een bekende
Anders, namelijk
Doorverwezen voor verdere hulp?
*
Ja
Nee
Toelichting doorverwijzen
Vul in naar welke hulp de client door jullie is doorverwezen.
Versturen
Should be Empty: