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La casa dove vivi abitualmente è
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Il tuo stato civile è
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Hai figli ?
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10
Quanti figli hai ?
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da 1 a 3, se hai di più metti comunque tre.
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11
Nome e Data di Nascita del Primo Figlio
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Nome
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12
Nome e Data di Nascita del Secondo Figlio
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Nome e Data di Nascita del Terzo Figlio
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Nome
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Che lavoro fai:
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Pensionato
Operaio
Impiegato
Dirigente
Imprenditore
Libero professionista
Altro autonomo
Pubblico dipendente
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15
Ti occupi, in famiglia, di altre persone:
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nipoti
genitori
altri
no
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16
Fascia di reddito netto annuo
fino a €. 13.000,00
da €. 13.000,01 a €. 50.000,00
oltre 50.000,01
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Animali domestici
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cane
gatto
altro
no
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Pratichi qualcuno di questi Sport:
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Calcio/Calcetto
Tennis
Nuoto
Basket/Pallavolo
Fitness
Bici/Mountain bike
Altro
Nessuno
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19
Aiutaci a capire meglio le tue esigenze
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20
Se dovessi subire un infortunio che non mi permette più di lavorare, avrei le stesse disponibilità economiche per garantire a me e alla mia famiglia lo stesso tenore di vita?
*
Campo obbligatorio.
NULLA
POCO
ABBASTANZA
ASSOLUTAMENTE SI
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21
Ho già pensato di costruirmi una pensione integrativa che mi permetterà, quando andrò in pensione, di mantenere uno stile di vita adeguato?
*
Campo obbligatorio.
NULLA
POCO
ABBASTANZA
ASSOLUTAMENTE SI
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22
Posso affrontare spese sanitarie, anche importanti, senza intaccare risparmi e patrimonio?
*
Campo obbligatorio.
NULLA
POCO
ABBASTANZA
ASSOLUTAMENTE SI
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23
Sarei in grado di sostenere le spese per una assistenza adeguata nel caso in cui non fossi più autosufficiente?
*
Campo obbligatorio.
NULLA
POCO
ABBASTANZA
ASSOLUTAMENTE SI
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24
Nel caso accada qualche imprevisto, la mia casa e il mio patrimonio sono economicamente al sicuro?
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25
Se io e/o qualche componente del mio nucleo familiare (figli, animali domestici…) dovessimo arrecare dei danni, di qualsiasi genere, a terzi, avrei le risorse economiche per far fronte al risarcimento?
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Campo obbligatorio.
NULLA
POCO
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ASSOLUTAMENTE SI
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Numero di Telefono / Cellulare
Prefisso
Numero di Telefono
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Email
esempio@esempio.com
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