preventivo RCA

Modulo richiesta PREVENTIVO RCA
La polizza è intestata a :

Persona FisicaPersona Giuridica / Società
Contraente Persona Fisica *

NomeCognome
Data e luogo di nascita*

Nato/a (indicare comune di nascita)il (giorno/mese/anno)
CODICE FISCALE*
Il contraente della polizza è anche il proprietario del mezzo?

SINO
Proprietario del mezzo*
Il proprietario del mezzo è una società: compilare i dati qui sotto*

Denominazione Partita Iva
Indirizzo di residenza o Sede Legale (in caso di società) *

Via/Piazza/Largo

Indirizzo per esteso

Comune di residenza (Provincia)Città

Codice avviamento postale
Il proprietario del mezzo è una società-INDICARE DATI DEL CONDUCENTE ABITUALE*
cellulare*

prefissoinserire numero di cellulare
E-mail*
Professione*
Pagamento*
indicare come si intende pagare il premio
Mezzo da assicurare*
Indicare allestimento preciso
esempio BMW X2 2.0 XDRIVE 5 PORTE
Targa *
Solo in caso di mezzo acquistato nuovo o dopo passaggio di proprietà (per cui si richiede il riconoscimento della classe di merito di un altro mezzo) compilare anche il riquadro successivo -valido solo per proprietà persona fisica -
Il mezzo da assicurare di cui vi sto chiedendo il preventivo*

è attualmente assicurato a mio nome con altra compagnia ed è in scadenza/scadutaTrattasi di mezzo di nuova immatricolazione o di cui ho appena fatto il passaggio di proprietà e chiedo applicazione della Legge Bersani/ RCA FAMILIARETrattasi di mezzo di nuova immatricolazione o di cui ho appena fatto il passaggio di proprietà e chiedo di recuperare la classe di merito di un mezzo - a me intestato- che ho venduto/rottamato/esportato all'esteroE' la prima assicurazione che faccio e purtroppo parto dalla classe di ingresso
Il mezzo da assicurare è Nuovo/Appena acquistato e richiedo la applicazione della legge Bersani/RCA Familiare sulla seguente targa
Inserire targa del Mezzo Proprio o di un Familiare Convivente
Ecco la targa del precedente mezzo a mio nome venduto/demolito targa* in data data di vendita/rottamazione*
Tipologia guida in base ai coducenti del mezzo*
Guida eperta (conducente con almeno 30 anni)
Sarebbe interessato alla installazione di un localizzatore satellitare ?*
Potrebbe ottenenere così una riduzione del premio.
Riparazione del mezzo in caso di incidente*
La "riparazione diretta" (opzione valida solo per le autovetture) comporta una riduzione del premio con obbligo in caso di sinistro di optare per una tra le carrozzerie convenzionate con la compagnia
Cosa intendo assicurare

solo Responsabilità civile terziResp. civile + altre garanzie come specificato di seguito
Garanzie aggiuntive richieste (oltre RCA)*

Furto&IncendioAssistenza StradaleRottura CristalliEventi AtmosfericiAtti VandaliciKascoInfortunio ConducenteTutela Legale
Convenzione
Inserire il campo qualora il richiedente o un familiare convivente sia dipendente/pensionato/associato di uno dei seguenti entI/società/associazioni
Alcune coperture che hai chiesto potrebbero avere delle scoperture e franchigie*

Si, ne sono informatoNo non lo sapevo
Quale è la tua disponibilità di spesa per la polizza richiesta?*

fino ad euro 500,00 annualida euro 500,00 ad euro 1.000,00 annualioltre euro 1.000,00 annuali
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