Attestation de déplacement dérogatoire

1
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

Je soussigné(e),
2
Veuillez indiquer votre prénom et votre nom de famille
Prénom
Nom de famille
3
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Date
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4
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Tokelau
Tonga
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Trinidad and Tobago
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United Kingdom
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5
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Country
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Je certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire :
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Choisissez une option parmi celles ci-dessous
Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés[1].[1] A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur.
Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).
Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.
Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants.
Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
Convocation judiciaire ou administrative.
Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.
8
Veuillez préciser la date et l'heure de votre déplacement
Date
Day
Month
Year
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Heure
00
10
20
30
40
50
Minute
9
Fait à :
Ville
10
Signature
11
Laissez-nous votre email pour recevoir une copie de l'attestation (facultatif)Vous pourrez télécharger l'attestation directement à l'étape suivante
exemple@exemple.com
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