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OrtBundesland

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Geburtsdatum*

TagMonatJahr
Datum
Geburtsort*
z.B.: Regensburg
Sind Sie kirchensteuerpflichtig?*

JaNein
Familienstand*

LedigVerheiratet/LebenspartnerschaftGeschiedenVerwitwet
Staatsangehörigkeit (bitte korrigieren, falls nicht Deutschland)*
z.B.: Deutschland
Sind Sie Raucher oder Nichtraucher?*

RaucherNichtraucher
Mobil-Telefonnummer*

01XXTelefonnummer
E-Mail Adresse*
beispiel@beispiel.de
Name Ihres Ehepartners*

AnredeVornameNachname
Geburtsdatum Ehepartner*

TagMonatJahr
Datum
Ist Ihr Ehepartner Raucher oder Nichtraucher?*

RaucherNichtraucher
Haben Sie Kinder?*

JaNein
Wie viele Kinder haben Sie?*

123456
Name Ihres 1. Kindes*

VornameNachname
Geburtsdatum 1. Kind*

TagMonatJahr
Datum
Name Ihres 2. Kindes*

VornameNachname
Geburtsdatum 2. Kind*

TagMonatJahr
Datum
Name Ihres 3. Kindes*

VornameNachname
Geburtsdatum 3. Kind*

TagMonatJahr
Datum
Name Ihres 4. Kindes*

VornameNachname
Geburtsdatum 4. Kind*

TagMonatJahr
Datum
Besitzen Sie ein Haustier?*

JaNein
Rassenbezeichnung Haustier*
z.B.: Golden Retriever
Geburtsdatum Haustier

TagMonatJahr
Welches Haustier besitzen Sie?*
Wie viele Hunde besitzen Sie?*

1 Hund2 Hunde3 Hunde4 Hunde
Gehen Sie in Ihrer Freizeit einem Hobby nach?*

JaNein
Welchem Hobby gehen Sie nach?*
z.B. Vereinsfußball, Handball, Volleyball. Mountainbiken, Motorrad fahren, etc.
Berufliches
Bitte wählen Sie Ihren aktuellen hauptberuflichen Status aus*
Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung?*

JaNein
Wie lautet die Bezeichnung Ihrer abgeschlossenen Ausbildung?*
z.B. Bürokaufmann / Speditionskauffrau / Kaufmann Büromanagement / etc.
Wie lautet der Name Ihres Arbeitgebers?*
z.B.: ITS Drucksysteme GmbH
Wie lautet Ihre aktuelle Berufsbezeichnung?*
z.B: Bürokaufmann / Speditionskauffrau / Kaufmann Büromanagemen
Welchen Beruf übt Ihr Ehepartner aus?*
z.B: Bürokaufmann / Speditionskauffrau / Kaufmann Büromanagemen
Wie lautet Ihr höchster Abschluss?*

Allgemeiner HauptschulabschlussRealschulabschlussFachabiturGymnasiumBachelor of Arts (B.A.)Bachelor of Science (B.Sc.)Betriebswirt / DiplomMaster of Arts (M.A.)Master of Science (M.Sc.)Promotion / DoktorStaatsexamen
Bitte wählen Sie aus, was auf Ihren Beruf zutrifft.*

Ich habe ausschließlich eine BürotätigkeitIch habe ausschließlich eine handwerkliche/körperliche TätigkeitIch habe eine Mischung aus handwerklicher/körperlicher Tätigkeit und BürotätigkeitIch habe eine Reisetätigkeit (z.B. regelmäßig Geschäftsreisen durch Deutschland/Europa/etc.)
Wie hoch ist der Anteil Ihrer Bürotätigkeit in Prozent?*
Wie hoch ist der Anteil Ihrer handwerklichen/körperlichen Tätigkeit in Prozent?*
Für wie viele Personen haben Sie Personalverantwortung?*

0 Personen1 - 4 Personen5 - 10 Personen11 - 20 Personen21 - 50 PersonenMehr als 50 Personen
Wie hoch ist Ihr monatliches Netto-Einkommen?*
Wie sind Sie aktuell krankenversichert?*

Gesetzlich krankenversichertPrivatversichert
Bei welcher gesetzlichen Krankenkasse sind Sie aktuell versichert?*
z.B: AOK, Techniker, Barmer, etc.
Bei welcher Privaten Krankenversicherung sind Sie aktuell versichert?*
z.B: Allianz, Hanse Merkur, Barmenia, ARAG, etc.
Wohnsituation
Wie ist Ihre aktuelle Wohnsituation?*
Wie hoch ist Ihre monatliche Rate für Ihren Hauskredit?*
z.B.: 1.200€ monatlich
Baujahr des Hauses*
z.B.: 2010
Wie viel Qm²-Wohnfläche bewohnen Sie?*
Qm²
Befinden sich vermietete Immobilien in Ihrem Besitz?*

JaNein
Finanzen & Versicherungen
Bitte kreuzen Sie an, welche Versicherungen Sie bereits haben:

PrivathaftpflichtHausratversicherungUnfallversicherungRechtsschutzversicherungKFZ-VersicherungWohngebäudeversicherungRentenversicherungenLebensversicherungenRisikolebensversicherungRiester-RenteBerufsunfähigkeitsversicherungPflegeversicherung
Welche Themen interessieren Sie aktuell am meisten?*

Steuerfreie Altersvorsorge aufbauenSteueroptimierter und geförderter VermögensaufbauMit Immobilien ein Vermögen aufbauenErbschafts,- und Schenkugssteuerfrei vererbenEin Haus bauen und finanzierenFamilie richtig absichern und sorgenfrei lebenBei Schicksalsschlägen Lebensstandard halten können
Waren Sie in den letzten 10 Jahren in stationärer Behandlung?*

JaNein
Weswegen befanden Sie sich in Behandlung? (kurze Erläuterung)*
z.B: Operation der Nasenscheidewand um wieder besser durchschnaufen zu können.
Waren Sie in den letzten 5 Jahren in ambulanter Behandlung wegen Untersuchungen, Beschwerden, Krankheiten oder Unfallfolgen?*

JaNein
Weswegen befanden Sie sich in Behandlung? (kurze Erläuterung)*
z.B: Operation der Nasenscheidewand um wieder besser durchschnaufen zu können.
Körpergröße*
z.B. 180 cm
Körpergewicht*
z.B. 80 kg
Bankverbindung
Wie lautet der Name Ihrer Bank?*
z.B.: Sparkasse Regensburg
Von welchem Konto sollen zukünftig Ihre Versicherungsbeiträge abgebucht werden?*
Bsp.: DE12 3456 7890 1234 5678 90
Mit meiner nachfolgenden Unterschrift stimme ich der Verwendung und Speicherung meiner persönlichen Daten im Rahmen der Beratung durch die Infinno Finanzmanagement GmbH (Versicherungsmakler, Hauptstraße 19 A, 93096 Köfering) ausdrücklich zu.
Eine Weitergabe des Fragebogens - zum Beispiel an Versicherungsgesellschaften - ist generell ausgeschlossen.
Ich kann diese Zustimmung jederzeit in Textform widerrufen.
Wir halten uns an Datenschutzgesetze.
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.*

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