SEGUNDA CAPA DE PATRONAL

ESTA PÓLIZA CUBRE ÚNICAMENTE LAS GARANTÍAS DE RESPONSABILIDAD CIVIL PATRONAL, SUBSIDIARIA Y CRUZADA, Y SIEMPRE QUE ESTÉN CUBIERTAS POR LA PÓLIZA PRIMARIA
1. DATOS GENERALES/GENERAL DATA
Nombre Sociedad - Tomador de la póliza/Name-Policy holder*
C. I. F/N.I.F*

Asegurados adicionales / Additional insured

Domicilio/Address*
Código Postal*
Ciudad/City*
Número de teléfono/Phone Number*
Corredor de Seguros*
Email de Contacto*
ejemplo@ejemplo.com
2. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD (Description of the business of the Company)
Indique si realiza alguna de las siguientes actividades de riesgos excluidos
*

SiNo
ESTE RIESGO ESTA EXCLUIDO NO SE PUEDE COTIZAR
Indique si realiza alguna de las siguientes actividades de riesgo alto
*

SiNo
Indique si realiza alguna de las siguientes actividades de riesgo medio
*

SiNo
Fecha Inicio de actividad

DíaMesAño
Fecha
2.2 Describa por favor con detalle y exactitud cuál es el tipo de actividad para la cual es requerida la cobertura/Please describe in detail what activity subject to coverage is*
Numero de empleados
3. DATOS DE LA PÓLIZA PRIMARIA(First layer policy data)
ASEGURADORA/Insurer:*
Nº POLIZA/Policy number*
Fecha de vencimiento/Expiry date*

DíaMesAño
Fecha
LÍMITE POR VÍCTIMA PATRONAL*

1500003000004500005000006000007500009000001500000
LÍMITE POR AÑO*
INDIQUE cuales coberturas ESTÁN INCLUIDAS en la póliza primaria*

RESPONSABILIDAD CIVIL PATRONALRESPONSABILIDAD CIVIL SUBSIDIARIARESPONSABILIDAD CIVIL CRUZADA
¿Tiene alguna otra póliza aparte de la primaria que cubra este riesgo?*

SiNo
4. DATOS DE FACTURACIÓN (Turnover details):
Facturacion*
5. Información adicional
5.1 ¿Le ha sido realizada alguna reclamación por responsabilidad civil en los últimos 5 años?/Has anyone filed a claim against you for general liability in the last 5 years?*

SiNo

Por favor detalle a continuación:

	Tipo (RC General o RC Profesional)	Fecha	Importe Reclamado	Total Pagado	Observaciones
1
2
3
4
5
6

5.2 - ¿Tiene usted y/o los socios/asociados consultados conocimiento de cualquier circunstancia o hechos que razonablemente pudieran dar lugar a una reclamación? Do you or your partners have knowledge of any circumstances or events that might result in a claim?*

SiNo
Describa por favor con detalles:
Límite Solicitado (En euros): Por favor, indique el límite para el que quiere cotización y/o emisión*

3000006000001000000150000020000003000000
No estan permitidos los límites de 1.500.000, 2.000.000 y 3.000.000.
Should be Empty:

1. DATOS GENERALES/GENERAL DATA