Covoiturage solidaire

1
Prénom Nom* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
2
Numéro de téléphone * Ce champ est obligatoire.Ce numéro sera uniquement utilisé par l'association éhop et ne sera pas diffusé
3
EmailFacultatif, cette information sera uniquement utilisée par éhop.
exemple@exemple.com
4
Etes-vous :
Une femme
un homme
Ne souhaite pas répondre
5
Quelle est votre année de naissance ? * Ce champ est obligatoire.
6
Souhaitez-vous : * Ce champ est obligatoire.
demander un coup de pouce ! J'ai besoin d'aide pour me déplacer, je n'ai pas de véhicule
Proposer une place dans ma voiture ! J'ai une voiture et je peux partager mes trajets
7
D'où devez-vous partir ?* Ce champ est obligatoire.Préciser la ville de départ
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Normal
Small
Ok
Ok
8
Où devez-vous aller ?* Ce champ est obligatoire.Préciser où vous devez aller : cela peut être votre lieu de rendez-vous ou un motif de déplacement (ex : besoin d'aller dans un supermarché, peu importe lequel)
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Normal
Small
Ok
Ok
9
Quel jour avez-vous besoin d'un coup de pouce ?* Ce champ est obligatoire.Si vous avez une demande précise, merci de préciser la date exacte à laquelle vous avez besoin d'un covoiturage. Si vous pouvez vous arranger, merci de le préciser.
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Normal
Small
Ok
Ok
10
A quelle heure avez-vous besoins d'un coup de pouce ? * Ce champ est obligatoire.Si vous avez une demande précise, merci de préciser l'heure à laquelle vous avez besoin d'un covoiturage. Si vous pouvez vous arranger, merci de le préciser si vous préférez le matin, l'après-midi ou si tout vous convient.
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Normal
Small
Ok
Ok
11
Merci de proposer votre trajet ! Ce trajet concerne :* Ce champ est obligatoire.
un trajet domicile-travail
un autre trajet
12
Pouvez-vous préciser ci-dessous tous les trajets que vous pouvez partager ?* Ce champ est obligatoire.Préciser ci-dessous tous les trajets que vous pouvez partager en précisant : - la ville de départ, - la ville d'arrivée, - les jours où vous réalisez ces trajets et vos horaires. ASTUCE : vous pouvez aussi préciser des trajets effectués régulièrement mais sans horaire fixe (ex : je vais souvent à Bécherel, mais je ne sais pas à l'avance quel jour je ferais ce déplacement)
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Small
Ok
Ok
13
D'où partez-vous ? * Ce champ est obligatoire.Indiquez votre adresse, quartier ou ville de départ
14
Dans quelle entreprise, zone d'activités ou organisme travaillez-vous ? * Ce champ est obligatoire.Préciser la ville
15
Quels sont les jours où vous pouvez proposer du covoiturage* Ce champ est obligatoire.
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
16
Combien de places pouvez-vous proposer dans votre voiture ?
1
2
3
4
17
Quand voulez-vous covoiturer ?
toute l'année
pour une période limitée (Interim, CDD, Formation, ...)
18
A quelle heure partez-vous de votre domicile en général ? * Ce champ est obligatoire.
19
A quelle heure démarrez-vous votre trajet retour en général ? * Ce champ est obligatoire.
20
Comment avez-vous eu connaissance du service ?
Par une connaissance
Par ma commune (mairie, ...)
Dans la presse
Dans le bulletin communal ou communautaire
Par une structure qui m'accompagne (mission locale, agence de travail temporaire, ...)
Autre
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