Templat Pengabaian Asuransi

Saya memahami bahwa saya telah ditawarkan asuransi kesehatan kelompok oleh Perusahaan, termasuk dependen yang memenuhi syarat, dengan penyedia layanan asuransi. Saya memilih untuk tidak mendaftarkan diri saya atau dependen saya pada periode ini.

Saya memahami bahwa jika saya atau termasuk dependen saya ingin mendapatkan asuransi kesehatan kelompok di masa depan, hal tersebut akan tunduk pada ketersediaan polis asuransi kelompok yang mereka tawarkan kepada karyawan.

Dalam keadaan apa pun, saya tidak akan menuntut Perusahaan bertanggung jawab atas segala masalah keuangan yang timbul yang mungkin terkait dengan penolakan ini.

Dengan ini saya melepaskan, membebaskan, dan melepaskan segala klaim dan tanggung jawab apa pun tanpa batasan yang mungkin saya miliki terhadap Perusahaan dan pemiliknya karena keadaan apa pun yang mungkin terjadi dan diperluas oleh polis asuransi kelompok.

Dan saya menyatakan penolakan ini atas nama diri saya sendiri, ahli waris saya, pelaksana wasiat, penerima hak, dan administrator saya.

Dengan menandatangani penolakan ini, saya sepenuhnya setuju bahwa perusahaan telah mengambil semua tindakan praktis yang wajar untuk melindungi kesehatan dan keselamatan saya.